Krankentagegeldversicherung: Nachweispflichten für den Versicherer bei behaupteter Berufsunfähigkeit

Der Eintritt der Berufsunfähigkeit mit Beendigung der Leistungspflicht einer Krankentagegeldversicherung setzt voraus, dass mit einer Erwerbsfähigkeit überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass ungewiss ist, ob der Versicherte je wieder arbeiten kann. Die Prognose muss ex ante für den Zeitpunkt gestellt werden, zu dem der Versicherer das Ende der Leistungspflicht behauptet.

Nachdem ein Versicherungskunde einen Schlaganfall erlitten hatte und die Krankentagegeldversicherung nicht die von ihm erhofften Zahlungen leistete, verklagte er die Versicherungsgesellschaft. Der Versicherer hatte zunächst unter Zuhilfenahme von Steuerunterlagen eine Vertragsanpassung mit reduzierter Krankentagegeldzahlung versucht und kurz darauf bereits den Eintritt der Berufsunfähigkeit feststellen wollen. Die Folge wäre, dass drei Monate später die Zahlungen aus der Krankentagegeldversicherung entfielen wären.

Nachdem das erstinstanzliche Landgericht entschieden hatte, dass die Reduzierung des Krankentagegeldes nicht zu bemängeln sei, wohl aber der von der Versicherungsgesellschaft gewünschte Eintritt der Berufsunfähigkeit, bestand der Versicherungsvertrag weiterhin. In der Berufungsverhandlung vor dem OLG Koblenz – der Versicherungskunde war mittlerweile arbeitsunfähig geworden – ging es noch um die Höhe der Zahlungen aus der Krankentagegeldversicherung sowie den Eintritt der Berufsunfähigkeit.

Nach Meinung des Oberlandesgerichts hatte der Versicherer nicht nachgewiesen, dass die Berufsunfähigkeit schon vor der Entlassung des Versicherten aus der Klinik eingetreten sei. Aus den Anhörungen der Sachverständigen ergebe sich kein entsprechendes Bild. Dementsprechend sei ein früheres Ende der Krankentagegeldzahlungen, wie von der Versicherung verlangt, nicht gerechtfertigt.

Hinsichtlich der durch die Versicherung vorgenommene Anpassung in der Höhe entschied das Oberlandesgericht, dass die Herabsetzung nicht hätte vorgenommen werden dürfen. Die in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen verwendete Klausel zur Anpassungsmöglichkeit für den Versicherer sei für Verbraucher intransparent und daher unwirksam. Das habe der Bundesgerichtshof zwischenzeitlich entschieden. Infolgedessen hat das OLG Koblenz dem Versicherten den ursprünglich im Vertrag vereinbarten Krankentagegeldsatz zugesprochen.