Beihilfe für Unterbringungskosten in einer alternativen Wohn-Pflege-Gemeinschaft für Demenzpatienten

Die Unterbringung eines Alzheimer-Patienten in einer zum Pflegeheim alternativen Wohn-Pflege-Gemeinschaft kann unter Umständen von der Beihilfeverpflichtung der Versicherung gedeckt sein.

Ein an Morbus Alzheimer erkrankter Patient klagte gegen seinen Arbeitgeber – einen öffentlich-rechtlichen Träger – auf Zahlung von Beihilfen für den Aufenthalt in einer Demenzwohngruppe.

Der Patient war leitender Angestellter und musste zunächst krankheitsbedingt mit Verdacht auf Burnout von der Arbeit freigestellt werden. Einige Jahre später wurde festgestellt, dass er an Alzheimer leidet, woraufhin er vorzeitig mit Pflegestufe I pensioniert wurde. Statt in ein stationäres Pflegeheim zu ziehen, entschied er sich, für eine Wohn-Pflege-Gemeinschaft, da hier zwar die Kosten nicht geringer, dafür aber die Lebensqualität erheblich höher wäre. Die Einrichtung sei nicht auf Demenzkranke spezialisiert, die Versorgung dort sei aber vergleichbar mit einem vollstationären Demenzpflegeheim. Um trotzdem die Kosten der Unterbringung von der Pflegeversicherung abgedeckt zu bekommen, beantragte er eine Einzelfallentscheidung. Diese fiel zunächst negativ aus.

Das Gericht verneinte ebenfalls einen direkt aus dem Gesetz folgenden Anspruch auf Beihilfe, da hiervon nur die stationäre Versorgung einer Pflegeeinrichtung abgedeckt sei. Der Patient habe jedoch einen Anspruch auf einen neuen Bescheid der Versicherung. Hierfür muss ein besonderer Ausnahmefall vorliegen. Dieser sei vorliegend anzunehmen, da der Patient bei einer Versagung der Versicherungsleistung mit finanziellen Kosten belastet wäre, die er nicht zumutbar bewältigen kann. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des staatlichen Dienstherrn wäre dabei nicht gewährleistet. Ausschlaggebend sei auch die Aussage des Arztes des Patienten gewesen, wonach sich dessen psychische und körperliche Situation deutlich verbessert hat, die Versorgungssituation der Gemeinschaft hervorragend ist und die Verlegung in ein stationäres Pflegeheim daher nicht sinnvoll ist. Diese Umstände habe die Versicherung nicht ausreichend in ihre Erwägungen einbezogen, weshalb ein neuer Bescheid ergehen müsse.

Die Versagung der Übernahme der Kosten für die Wohn-Pflege-Gemeinschaft durch die Versicherung wird mit diesem Urteil aufgehoben. Sie muss unter Berücksichtigung der Argumentation des Gerichts, wie etwa der Aussage des Arztes, neu über die Übernahme der Kosten entscheiden.